当因滑轮滚落或者某些意外事件而酿成了加工过程中的重大事故时，你会做些什么？你能对之做出系统化反应吗？一旦一切恢复如初，加工厂重返正轨，你会费时费力去反思和剖析事故，进而查明事情真相吗？
客观考虑，为防止事故复发，对事发原因追根逐源或许是你的最佳选择。而在进行“根源分析”的过程中，管理者需要着手调查和解释目标未实现的原因，这也正是有效变革产生的基础。
遗憾的是，“根源分析”这四个普普通通的字让这一过程听起来就像去看牙医一样轻松。因此，人们往往只是把根源分析理解为在全体职员每周例会上询问：“这是怎么回事？”之后的答复则是，“我觉得这是因为…”或“一般而言，当发生这种事情时，它是因为…”，却很少有人如下回答，“资料显示…”或“我们研究发现…”。同时，在大多数情况下，人们会把直觉当成事实，总是最终一致地认为“我们事先没有好好强调这一问题”或“某人本该这样做，而不是那样做”。
从公司文化抓起
要想有效推行和实施“根源分析”，管理者就需要提出尖锐的问题，尽管这可能会让员工局促不安。同时，为保证员工能如实回答，建立一种“根源分析”非作责罚之用的公司文化显然非常重要。
事实上，所谓“根源分析”就是把事情真相摆在大家面前，以使大家从错误中吸取教训的一种手段。而只有这样做，才能使公司发生有效变革。
对于曾经犯下的错误，没有人乐意过多讨论，大家总是自然而然地推卸责任，如“这是维修部门的过错；这是卫生设施的问题；这是…的毛病”。
要改变上述状况，只有去除惩罚的威胁，真相才会浮出水面。在这方面，拥有此类文化的Novocain加工厂是一个很好的例子，值得各位同仁深思。而当你对推卸和逃避责任的想法无动于衷之时，就是真正的变革发生之日。
问题定义方法
“根源分析”的第一步是要准确阐述发生了什么，有人将该过程称为“定义问题”。
但实际上要想描绘清楚整件事会很难，因为通常只有在了解了事故真相之后才能做到这一点。良好的开端是从询问5个“为什么”开始的，就像钻探一样，你要一点一点地深挖事情起因。这也许会让你看起来像4岁小孩般幼稚，但事实证明，你只有在询问了至少5个“为什么”之后，才有可能弄清问题的真实起因。当然有些事情可能还要再多问几个为什么，这取决于问题的复杂程度。
不过，虽然一再追问“为什么”有助于了解真正起因，但难免会让回答问题的人尴尬不堪。因此，除非答复者毫无畏惧，诚实回应，否则管理者在询问问题时最好不要强行施压，让局势变得过分紧张，以致使那些本有可能探明的真相最终石沉大海。
而在阐明问题时，除了多问“为什么”，另一个非常有用的工具是“鱼骨”或“因果”图，这对定义那些牵连多个部门的问题尤其奏效。如图1所示，在中间位置先画一条直线，然后沿此分出5条斜线，分别注明人力、机器、方法、度量和材料，在这条主线的末端描述问题的详情（影响），然后集合大家自由讨论，集思广益。通过调查和分析“5Ms”中的每一项内容，同时逐一询问“人力会引发这一问题吗？”、“机器会造成这一后果吗？”……这一方法让所有人都参与进来，征求和采集每一个人的意见。切记，这一阶段所要做的就是进行“头脑风暴”。
收集数据
一旦查明所有潜在原因，问题解决的过程就真正开始了。
而在解决问题的过程中，关键要探究潜在诱因是否确实对问题发生产生了影响。这就需要对潜在诱因进行逐一分析。
令人惊讶的是，最佳研究结果往往出自那些对加工过程知之甚少或毫无经验者之手。因此，作为管理者，你可以考虑从人力资源或会计部门中招募人手来负责这项工作。例如，让一个缺乏经验的人来计算进入冷却器的断翅数目，就能获得清晰、准确的数据。这是因为他们对于相应加工环节的工作原理没有先入为主的错觉。为了弄清自己亲眼目睹的东西，他们会不断提出疑问。
需要强调的是，在这一阶段，忠于事实非常关键。在评判预设原因是否真正具有某项效果时，数据和资料是最为重要的决定因素。
以分析和行动收尾
说了这么多关于“根源分析”的过程，最后一步通常就是进行分析研究。
尽管一系列假设和潜在原因都已一一列出，但管理者最终很少会分析判断问题的真正原因。有时，让自己的“一亩三分地”彻底暴露于聚光灯之下是一件非常困难的事情。没有人愿意在公众面前出丑，因此，人们通常跳过这一步而直接进入下一步，从而使得其最终的结论缺乏充分的数据支持。
在“根源分析”的最后步骤里，一旦问题的根源查清，生产过程中的部分环节就需要进行调整，以避免此类问题再次出现。在这一步，详细说明行动方案非常重要。生产过程中的每项举措或变更都必须指定专人全程监管。也就是说，他要对规定日期内的变革完成最终负责。当然，我们的发展趋势应为不再限定完成期限，无需督察变革全程。
